医保基金对医疗机构即时结算改革

背景介绍

过去，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”，即：参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。这种基金拨付方式存在滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。

改革措施和计划

目标：以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。

• (一)试点实施阶段(2025年1-5月)。 国家医保局确定的试点省市启动实施即时结算，其他省份可自行选择试点。试点省市要细化工作方案，优化结算流程，完善 功能模块，强化智能审核。主动与财政部门沟通协调，提前做好 资金准备。指导定点医药机构对接信息系统，提高申报拨付 效率。 国家医保局指导试点省市及时调整和完善试点方案，组织经验交流。针对地方反映的突出问题，及时研究推动解决。起草《基本医保基金即时结算经办规程》。
• (二)评估总结阶段(2025年6月)。 国家医保局组织试点省市交叉学习交流，指导地方加快工作进度，确保按时完成改革任务。召开即时结算试点工作会，组织先进省市交流经验，推广典型经验做法。出台《基本医保基金即时结算经办规程》。
• (三)全面启动阶段(2025年7-12月)。 全面启动医保基金即时结算工作，80%左右统筹地区基本实现即时结算。 国家医保局组织各地开展评估，调研地方即时结算工作情况，指导地方及时总结完善。
• (四)全面实现阶段(2026年)。 巩固提升即时结算工作成果，2026年底前全部实现即时结算。国家医保局做好工作指导和调度，及时解决地方反映的问题，全面优化提升改革成效。

时间轴

• 2024年12月10日，安徽省医保局开始试点
• 2025年1月1日，全国范围内开始推广
• 2025年1月14日，海南、厦门开始试点